特殊家庭学生调查问卷（每题后附调查意图）

特殊家庭学生调查问卷

本问卷为匿名问卷，不搜集个人隐私，请放心作答。

第一组[自然情况]

1.你家中有几口人？都是谁？他们的职业各是什么？

人口：______；称谓和职业: _____________________________________

2.你的父母与你生活在一起吗？（    ）

A.与父母在一起  B.与母亲在一起  C.与父亲在一起  D.与爷爷、奶奶在一起  E.住在其他亲属家中

3.你的父母外出打工吗？（    ）

A.父母一方外出打工  B.父母双方外出打工

4.你的家庭状况怎样？（    ）

A.生活富裕  B.生活一般  C.格外贫困

5.父母的身体状况如何？（    ）

A.健康  B.一方长期有病  C.双方长期有病  D.有残疾

6.你最喜欢的人是谁？（    ）

A.爸爸  B.妈妈  C.爷爷  D.奶奶  E.其他

喜欢和不喜欢的原因：_____________________________________________

7.你的父母感情如何？（可多选）（                   ）

A.很好  B.经常吵架  C.已经离婚  D.分开居住  E.一方（或双方）去世  F.再婚

8.家中经常教育你的人是谁？

A.父亲  B.母亲  C.父母双方  D.爷爷奶奶  E.无人教育

F.其他：______________副标题

第二组[行为习惯]

1.你怎样看待学习？（    ）[学习目标]

A.学习没什么用  B.学习可以提高自己 C.学习将来可以升官发财

2.你是否愿意学习？（    ）[学习动力]

A.愿意  B.不愿意  C.时而愿意时而不愿意

3.如果100分为满分,你的学习成绩经常为多少分？（    ）

A.60分以下  B.61-89分  C.90分以上

4.你经常被老师批评吗？（    ）[学习成绩]

A.经常  B.很少  C.从没有过

5.当老师向你了解你所看到的要好朋友打架事件时，你经常怎样做？（    ）[诚实程度]

A.将所知道的事实告诉老师  B.不想告诉老师，损害同学关系  C.帮助朋友欺骗老师

6.你经常将与你要好的学生拉帮结伙吗？（    ）[是否有帮派思想]

A.经常  B.曾经有过  C.从来没有 

7.你有在班级（或学校）“当老大”的心理吗？（    ）[是否有老大心理]

A.有  B.没有 C.曾经有过

8.你曾经欺负过小同学吗？（    ）[是否以大欺小]

A. 有  B.没有 C.曾经有过

9.当你喜欢他人的东西时，你的做法是什么？（    ）[是否有偷窃意识]

A.趁人不在，拿来所用  B.有礼貌地向他要  C.强硬地索要

D.自己买一个

10.当你犯错误时，老师或家长批评你时，你经常的做法是什么？（    ）[对待错误或批评]

A.承认自己错误，及时改正  B.将错误推到他人身上  C.顶撞批评自己的人，拒不承认错误  D.表面承认错误，事后有时还犯

11.你每天的花销有多少？（    ）[是否乱花钱]

A.0元  B.2元以内  C.3-5元  D.5-10元 E.10元以上

12.你的零用钱通常花销在哪些地方？（可多选）（            ）[是否乱花钱]

A.购买学习用品  B.网吧消费  C.买食品  D积攒买手机、mp3等  D.其他

13.父母通常每周给你多少零用钱？（    ）[是否乱花钱]

A.不给  B.5元以内  C.10元以内  D.50元以内  E.50元以上

14.你通常的娱乐活动是什么？[喜好]

A.看电视  B.读书  C.打电脑游戏  D.看电影  E.体育活动  F.其他：______________

15.你经常上网吧吗？[喜好]

A.经常去  B.偶尔去  C.从来不去

16.你没有完成作业，回家后，父母问到你时，你的回答是什么？（    ）[是否说谎]

A.没有做  B.在学校做完了  C.老师没留  D.其他：____________副标题

第三组[心理偏差]

1.你的心事愿意与谁诉说？(可多选)（                   ）[是否封闭]

A.爸爸  B.妈妈  C.老师  D.爷爷奶奶  E.朋友  F.谁也不说  G.其他：________________

2.你认为交朋友有什么用吗？[是否孤僻]

A.无用  B.可以帮助学习和生活  C.可以分忧  D.受欺侮时帮助我  E.其他：___________________

3.你认为自己的能力如何？（    ）[是否自卑]

A.怎么努力都白费  B.通过努力可以超过别人  C.其他

4.当有人向你索要钱物时，你的做法是什么？（    ）[是否畏怯]

A.害怕，乖乖给他  B.告诉老师  C.找朋友帮助打他  D.其他：___________________________

5.你向父母要喜爱的东西时，父母说东西无用，你的做法是什么？（    ）[是否任性]

A.毫无怨言  B.口说不要了，心里耿耿于怀  C.记恨父母  D.大发脾气，威胁父母  E.其他：_____________________________

6.当看到同学受欺负时，你的经常性态度是什么？（    ）[是否自私]

A.躲开，免得惹祸上身  B.旁观，看笑话  C.参与其中  D.报告老师  E.其他：_________________________________________

7.假如你是班干部，你会怎样工作？（    ）[是否专横武断]

A.强硬执行，说一不二  B.有事商量、研究解决  C.其他：_______________________________________________________

8.有人欺负你了，你的做法是什么？（    ）[是否偏激]

A.必须以牙还牙，否则没玩  B.对方认错即可原谅  C.谁都有可能犯错误，不用道歉  D.其他：____________________________

9.假如你学习十分上进，以往都90分以上，突然考试不及格，你会如何？（    ）[是否脆弱]

A.查找原因，下次争取考好  B.一蹶不振，觉得自己不行了

C.无所谓  D.其他______________________________________

10.你平时愿意犯的小毛病是什么？（可多选）（            ）[自制力如何]

A.上课搞小动作  B.上课愿意说话  C.上课吃零食  D.上课借故上厕所  E.经常打闹  F.随口骂人 G.丢弃垃圾  H.其他：_______________________________________________________

11.你是否有愿意和老师或家长作对的行为？（    ）[是否叛逆]

A.经常有  B.偶尔有  C.没有

12.对于你现在的家庭，你满意吗？（    ）[是否有叛逆、怨恨心理]

A.怨恨父母或长辈  B.感激父母或长辈  C.还行

13.你平时愿意发脾气吗？（    ）[脾气]

A.经常  B.偶尔  C.没有过

14.你怎样看待早恋行为？（    ）[是否早熟、早恋]

A.很正常  B.那是成年人的事情  C.随便玩一玩而已  D.打发时间，排遣寂寞  D.其他：______________________________